Cirurgia para aneurisma cerebral: como é feita?

O aneurisma cerebral constitui um dos grandes desafios da medicina e da  neurocirurgia. Isto porque é uma doença silenciosa e não causa sintomas na maioria dos pacientes. Uma pessoa pode permanecer por anos com um aneurisma e não ter nenhum sinal clínico de sua presença. 

Infelizmente, a maior parte dos pacientes só descobre que tem um aneurisma quando ele rompe e causa um sangramento, entretanto este é um estágio muito delicado e grave!

O aneurisma cerebral surge na parede de uma artéria que irriga o cérebro, semelhante a uma bolha ou bexiga. Essa bolha pode crescer, se tornar fina, até estourar. 

Quando um aneurisma rompe, uma série de reações e respostas inflamatórias acontecem em todo o cérebro. O que era uma pequena dilatação da artéria, aparentemente inofensiva, quando sangra, pode levar a um risco geral de óbito em 50% dos casos. Dos sobreviventes, 40% terão sequelas graves e apenas 20% poderão voltar às suas atividades habituais antes do sangramento.

Assim, tratar um aneurisma, quando indicado, é a melhor forma de prevenir o seu sangramento e suas consequências. E caso ele tenha rompido, o tratamento se torna imprescindível. 

Por isso, vamos explicar como funciona o procedimento para que você não tenha dúvidas sobre a importância dessa intervenção. Boa leitura! 

Quais as opções de tratamento para os aneurismas cerebrais?

Quando vamos tratar um aneurisma cerebral, o objetivo primordial é excluí-lo da circulação sanguínea normal do cérebro. Ou seja, é evitar que o sangue continue enchendo o aneurisma, e desta forma conseguimos impedir seu rompimento futuro.

E para atingir este objetivo só existem duas opções:

• Tratamento endovascular: consiste na colocação de pequenas espirais metálicas no interior do aneurisma (embolização), podendo ser necessário a colocação de um stent (uma espécie de malha inserida no interior da artéria, fazendo o sangue desviar sem entrar pelo aneurisma). 
• Tratamento através da clipagem microcirúrgica:  consiste na colocação de um clip metálico na sua base que irá fechar o aneurisma, impedindo o seu enchimento.

Ambos os métodos possuem vantagens e desvantagens, e ambos são factíveis para tratar um aneurisma, seja ele roto ou não.

A escolha do melhor tratamento deve ser avaliado rigorosamente por um médico especialista. 

Fatores como formato, tamanho e localização do aneurisma, idade e condições clínicas do paciente, aneurisma na fase incidental ou roto, são alguns dos critérios utilizados para escolher a melhor opção de tratamento.

 Preparação e segurança da cirurgia

A clipagem microcirúrgica é a técnica mais tradicional, utilizada durante décadas como o único tratamento disponível para tratar os aneurismas cerebrais.

Para termos uma ideia, o primeiro aneurisma clipado data do ano de 1938, por Walter Dandy, e teve grande avanço a partir da década de 60, através da introdução dos conceitos e utilização do microscópio cirúrgico pelo Prof. Yasargil.

Atualmente, antes da cirurgia o paciente é avaliado clinicamente, exames pré-operatórios são realizados para detectarmos possíveis fatores clínicos que possam interferir na cirurgia. Caso seja um aneurisma roto, o tratamento não pode esperar muito e ele deve acontecer nas próximas horas.

O paciente é submetido a anestesia geral e ficará sob monitorização rigorosa pelo médico anestesista. O anestesista consegue melhorar o relaxamento do cérebro, o que permite maior mobilização das estruturas cerebrais e melhores condições para o cirurgião.

Além disso, nos dias de hoje estamos cada vez mais utilizando a monitorização eletrofisiológica intra-operatória nas cirurgias vasculares. É uma forma de aumentar a segurança do procedimento e evitar complicações e sequelas. 

Através da monitorização eletrofisiológica as funções motoras e de alguns nervos são vigiadas constantemente durante toda a cirurgia. Um exemplo prático de sua função é que algumas pequenas artérias podem sair da parede do aneurisma, e caso o cirurgião englobe estas artérias na hora da clipagem, o paciente poderá ter alguma repercussão neurológica. Nesta situação o médico eletrofisiologista já capta a alteração nos potenciais elétricos e o cirurgião terá tempo hábil para reposicionar o clipe. Desta forma, conseguimos dar maior segurança ao procedimento e evitamos possíveis déficits neurológicos no pós-operatório.

Outro recurso importante na cirurgia é a utilização da indocianina verde (ICG). Após a clipagem do aneurisma é injetado no sangue uma espécie de contraste, que é o ICG, e será visto através de um filtro do microscópio cirúrgico. Assim, o cirurgião consegue saber de imediato se o aneurisma está enchendo ou não, ou seja, se foi totalmente clipado. Também podemos avaliar as outras artérias normais que devem estar preservadas após a clipagem, neste caso o ICG irá encher estes vasos.

Como deu pra notar é uma cirurgia que desde 1938 vem se tornando cada vez mais segura e confiável. Tanto pelo uso de novas tecnologias, quanto pelo aprimoramento dos materiais cirúrgicos e dos clipes cirúrgicos.

A técnica microcirúrgica

O tratamento dos aneurismas cerebrais pela clipagem microcirúrgica começa pela realização de uma pequena abertura direta no crânio. O cirurgião irá escolher o local da abertura conforme a localização do aneurisma. Esta técnica é chamada de craniotomia. Após a craniotomia, inicia-se a etapa mais delicada e precisa que é a microcirurgia. Ao final do procedimento o fragmento ósseo é reposicionado, preservando toda a estética e proteção do crânio. 

Na etapa da microcirurgia, o cirurgião utiliza um microscópio de alta resolução que permite identificar as mais delicadas estruturas. Os espaços naturais já existentes no cérebro são aproveitados, como verdadeiros corredores cirúrgicos que conduzirão até o local do aneurisma.

O aneurisma pode ser minuciosamente identificado, bem como todas as suas relações com estruturas cerebrais vizinhas e as artérias nutridoras e seus ramos. Nesta fase é importante expor toda a base do aneurisma, que é o local onde será colocado o clipe metálico. 

Existem vários tamanhos e formas dos clipes, e ele deve ser escolhido de forma precisa pelo cirurgião. Há situações em que mais de um clipe pode ser necessário para fechar o aneurisma por completo. Em mãos experientes, se torna uma cirurgia segura e eficaz para tratar o aneurisma.

Uma vez identificado todas as estruturas importantes, é colocado na base do aneurisma (também chamado de colo) o clipe metálico de forte tensão. Fecha-se a entrada de sangue no interior do aneurisma e o sangue seguirá pelo vaso principal normal, sem mais encher o aneurisma, anulando o risco de um sangramento.

Após a clipagem microcirúrgica, realizamos a checagem desta através do ICG e conferimos os potenciais elétricos das principais funções neurológicas. Se tudo estiver bem, iniciamos o processo de fechamento da cirurgia. 

Ao final do procedimento o paciente é despertado na própria sala de cirurgia e seguirá para observação neurológica na UTI. Algumas situações, como aneurismas rotos com bastante edema cerebral, podemos optar por manter o paciente mais tempo sedado e despertá-lo após a melhora clínica. Mas na maioria das vezes o paciente já segue para UTI acordado para que possamos testar as principais funções neurológicas e manter a vigilância neurológica rigorosa.

Nos aneurismas rotos, o paciente precisa ficar em ambiente de UTI por mais tempo (2 semanas aproximadamente), devido a gravidade da doença, independente da forma que foi tratado (clipagem ou endovascular). 

Já aneurismas não-rotos (incidentais), os pacientes recebem alta da UTI no 1° ou 2° dia de pós-operatório, e alta para casa no 4° ou 5° dia de pós-operatório.

Procure um especialista

Como deu para perceber o tratamento dos aneurismas cerebrais é cheio de detalhes, envolve trabalho em equipe e conhecimento de tecnologias e ferramentas que serão fundamentais no resultado da cirurgia.

Portanto, sempre procure um especialista na área. Ele vai te acompanhar desde a indicação da necessidade do tratamento do aneurisma, bem como a escolha de qual método será utilizado para tratar, a técnica cirúrgica propriamente dita, e os cuidados no pós-operatório. Todo detalhe é fundamental!

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