CLIPAGEM x EMBOLIZAÇÃO: Qual o melhor tratamento para os aneurismas cerebrais

Após o diagnóstico de um aneurisma cerebral, seja ele incidental ou roto, surge a grande discussão sobre qual modalidade de tratamento escolher. Este é um assunto que há anos é debatido entre especialistas e motivo de investigação científica em todo o mundo, e provavelmente o motivo que te levou a ler este artigo.

O objetivo de tratar o aneurisma será excluí-lo da circulação sanguínea e evitar o seu sangramento com suas graves repercussões. Concomitante, é necessário prezar pela segurança do paciente, com menores riscos de complicações relacionadas à modalidade de tratamento escolhida, e, quando possível, tratar este aneurisma de forma definitiva a fim de evitar sua recidiva.

Só existem duas formas de tratamento: pela via endovascular (embolização/stent) ou pela via cirúrgica (clipagem).

ENDOVASCULAR:

Através de uma punção em uma artéria na virilha, semelhante ao cateterismo cardíaco, é introduzido um longo cateter até alcançar o local do aneurisma. Neste ponto, o médico dispõe de diferentes materiais para realizar o tratamento da lesão.

Uma das formas consiste na colocação de uma espécie de espirais metálicas que chamamos de molas ou coils no interior do saco aneurismático. Esta técnica é conhecida como EMBOLIZAÇÃO.

Outras técnicas também podem ser empregadas de forma isolada ou combinadas com as molas. É o caso da utilização de stents, que funcionam como uma malha para redirecionar o fluxo de sangue dentro do vaso, ou mesmo apoiar as molas para melhor compactação no interior do aneurisma.

CLIPAGEM (MICROCIRURGIA):

Por esta técnica é realizado um acesso direto através do crânio, conhecida como craniotomia, que pode variar conforme a localização do aneurisma. A seguir, inicia-se a etapa mais delicada e precisa que é a microcirurgia.

Esta forma de tratamento é exclusivamente realizada pelo neurocirurgião com o auxílio de um microscópio cirúrgico de alta resolução. Os espaços naturais já existentes no cérebro são aproveitados, como verdadeiros corredores cirúrgicos, e o aneurisma pode ser minuciosamente identificado, bem como todas as suas relações com estruturas cerebrais vizinhas.

A seguir, é colocado na base do aneurisma, também chamado de colo, um clipe metálico (CLIPAGEM) de forte tensão. Assim, o sangue seguirá pelo vaso principal normal sem mais encher o aneurisma, anulando o risco de um sangramento.

A) Stent colocado no interior da artéria por técnica endovascular; B) Aneurisma tratado por embolização com molas; C) Clipagem microcirúrgica com aplicação de um clip metálico de forte tensão no colo do aneurisma.

A clipagem microcirúrgica é a técnica mais tradicional, utilizada durante décadas como o único tratamento disponível. O primeiro aneurisma clipado data do ano de 1938, por Walter Dandy, com grande avanço a partir da década de 60 através da introdução dos conceitos de microcirurgia pelo Prof. Yasargil.

Já as técnicas de embolização como conhecemos hoje, começaram a se aprimorar de forma mais significativa a partir da década de 90, muito embora a angiografia como método diagnóstico tenha começado em 1927 com Egas Moniz. Porém é fato que nos últimos anos houve uma tendência cada vez maior de tratar os aneurismas pela técnica endovascular.

Agora que você já entendeu as duas formas de tratar um aneurisma cerebral, deve estar se perguntando qual a melhor técnica, correto?

A literatura científica não é unânime de qual técnica é a melhor. Estudos mostram melhores resultados para cada um dos métodos, em diversas situações distintas.

De maneira geral, os maiores estudos científicos mostram que, no longo prazo, o tratamento cirúrgico através da clipagem tem menor chance de recanalização do aneurisma. Isto é, a clipagem tem menor chance do aneurisma recidivar e encher de sangue outra vez.

Entretanto, quando se avalia o risco dos procedimentos e complicações, a maioria dos estudos mostra que o risco do tratamento endovascular é um pouco menor que o risco do tratamento cirúrgico.

Atualmente, as duas técnicas são necessárias e não são mutualmente exclusivas. Há aneurismas que são melhor tratados pela cirurgia e outros por endovascular. A chave do sucesso é a segurança do paciente aliada a efetividade do tratamento de forma individualizada.

A grande vantagem de tratar um aneurisma por via endovascular reside no menor tempo de internação, menor tempo do procedimento, recuperação mais rápida e alta hospitalar precoce.

Entretanto, pelo maior risco de recidiva (recanalização), o paciente que tratou um aneurisma por este método deverá ter uma monitorização com exames periódicos de forma mais rigorosa. Além disso, alguns casos precisará usar medicações anti-agregantes plaquetários por tempo indeterminado. 

A microcirurgia para clipagem do aneurisma envolve um ato cirúrgico mais complexo, através de uma cirurgia “aberta”, com necessidade de um tempo de internação hospitalar um pouco maior e mais riscos após o procedimento. Mas apresenta maior durabilidade na oclusão do aneurisma no longo prazo.

Ambos os métodos quando bem indicados e bem executados apresentam altas taxas de resolução. Os principais fatores que serão determinantes na escolha de cada um dos métodos são:

Condições Relacionadas ao Paciente:

• Idade e doenças pré-existentes (comorbidades)
• Expectativa de vida do paciente
• Desejo do paciente
• Aneurisma recidivado

Condições Relacionadas ao Aneurisma:

• Localização do aneurisma dentro do cérebro
• Formato e tamanho do aneurisma
• Tamanho da base (colo) do aneurisma
• Presença de calcificações na parede do aneurisma ou trombos no seu interior
• Múltiplos aneurismas

Condições Relacionadas ao Médico/Hospital:

• Experiência do médico que irá executar o tratamento
• Estrutura e recursos disponíveis no hospital que será feito o tratamento e cuidados pós-procedimento (UTI)

Assim existem aneurismas que serão melhores para tratamento por cirurgia (clipagem), outros por endovascular (embolização) e um terceiro grupo onde os 2 métodos poderão ser utilizados.

 

Vejamos alguns exemplos:

Se o paciente é jovem, ele precisará ser tratado de forma que o tratamento dure por um período longo, devido a expectativa de vida, com menores taxas de recidiva. Logo, temos uma certa preferência pela cirurgia.

Já a embolização aparenta ter uma maior taxa de recidiva, o que no paciente mais idoso talvez não seja um problema, pois não haverá tempo hábil para crescimento/recidiva.

Aneurismas de uma região chamada circulação posterior, a preferência será pela técnica endovascular. Assim como, aneurismas rotos com paciente em grave estado clínico, a preferência será também pela embolização.

Já aneurismas múltiplos, aneurismas de artéria cerebral média, aneurismas de tamanho grande com efeito compressivo, ou aneurismas rotos associados a hematoma intracerebral a preferência será pela cirurgia.

Estes são alguns exemplos das inúmeras possibilidades existentes, o que mostra a decisão individualizada para cada caso.

FONTES:

Spetzler RF, et al. Ten-year analysis of saccular aneurysms in the Barrow Ruptured Aneurysm Trial. J Neurosurg. 2019 Mar 8;132(3):771-776. doi: 10.3171/2018.8.JNS181846.

Molyneux AJ, et al. The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Lancet. 2015 Feb 21;385(9969):691-7. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60975-2.

Wiebers DO, et al. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003 Jul 12;362(9378):103-10. doi: 10.1016/s0140-6736(03)13860-3.

Dr. Djalma Menéndez